PARTICIPER

Prénom :

 *
Nom :

 *
Date de naissance :

 *
Téléphone :

 *
Cellulaire :

Courriel :

 *
Fumeur? :

 Non     Oui    *
Sexe :

 Homme     Femme    *
 
* Champs obligatoires

Étude qui m'intéresse :

J'ai aussi un intérêt pour les études suivantes :

Gestion de la douleur
Douleur chronique
Fibromyalgie
Arthrose du genou
Arthrose du dos
Arthrose de la hanche
Neuropathie
Maux de dos chronique
Douleur reliée au cancer
Névralgie du Trijumeau
Polyarthrite rhumatoïde

Neurologique
Maladie d'Alzheimer
Maux de tête
Migraine
Épilepsie
Jambes sans repos
Maladie de Parkinson

Gastroentérologie
Brûlures d'estomac
Colon irritable
Constipation chronique
Constipation causée par les opiacés (morphine)
Maladie de Crohn
Problèmes digestifs

Autre intérêt
Étude sur les vaccins
Arrêt de tabac
Perte de poids
Dysfonctionnement érectile
Intolérance au sucre
Diabète type I
Diabète type II
Sinusite à répétition
Vaginite à répétition
Infection urinaire

Psychiatrie
Déficit d'attention
Insomnie
Dépression
Troubles bipolaires
Schizophrénie
Trouble de l'humeur
Troubles anxieux

Cardio-vasculaire
Hypertension artérielle
Cholestérol
Infarctus (ancien)
Angine

Dermatologie
Dermatite
Psoriasis
Eczéma
Acné
Couperose
Zona
Herpès
Feux sauvages

Respiratoire
Asthme
Maladies pulmonaires
Bronchite chronique
Emphysème
Allergies saisonnières

Santé de la femme
Sécheresse vaginale
Vessie hyperactive
Endométriose
Bouffées de chaleur
Perte de libido
Ménopause
Ostéoporose
Contraception
Prévention du cancer du col de l'utérus

Santé de l'homme
Hypertrophie bénigne de la prostate
Vessie hyperactive
Ostéoporose
Andropause

Santé sexuelle de l'homme
Dysfonction érectile
Dysfonction éjaculatoire
Autres :

Je n'ai pas vraiment de problèmes de santé et j'aimerai me porter volontaire pour diverses études

J'accepte que Diex Recherche Inc. conserve mes informations personnelles dans sa base de données sécurisée et confidentielle *